Objednání k vyšetření

Dítě

Jméno

Příjmení

Datum narození

Rodné číslo

Pojišťovna

Důvod vyšetření a další požadavky (např. odpolední termín)

Předchozí vyšetření v naší ordinaci AnoNe

Kontaktní osoba

Jméno

Příjmení

Telefon / Mobil

E-Mail

Příloha (pokud máte možnost připojte doporučení k vyšetření, lékařskou zprávu a pod.)

Odesláním potvrzujete, že jste seznámeni se zpracováním osobních údajů.

Ve výjimečných případech si lze termín vyšetření domluvit na tel. 226 886 214 v době ordinačních hodin.